PUCHAR POLSKI W TAŃCACH POLSKICH

Formularz do umowy
Wroniecki Ośrodek Kultury

DANE PERSONALNE

Nazwisko

Data i miejsce urodzenia (dd.mm.rrrr)

Miejscowość

Ulica

Imię/Imiona

PESEL

Gmina

Kod pocztowy

Nr/Nr lokalu

Nazwa Urzędu Skarbowego

Numer rachunku bankowego

Telefon

OŚWIADCZENIA

1. Niniejszym oświadczam, że: (proszę wybrać i zaznaczyć właściwe opcje)*

Jestem objęty(a) obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi z tytułu zatrudnienia na podstawie stosunku pracy, a podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wynikająca ze stosunku pracy jest równa co najmniej kwocie najniższego wynagrodzenia (kwota 4.666 zł w 2025r.);

Jestem objęty(a) obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, a podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wynikająca z tego tytułu jest równa co najmniej kwocie 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek;

Jestem objęty(a) obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi z tytułu innej umowy zlecenia zawartej w tym samym okresie, a podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wynikająca z tego tytułu jest równa co najmniej kwocie najniższego wynagrodzenia (kwota 4.666 zł w 2025r.) – co potwierdzam zaświadczeniem wystawionym przez Zleceniodawcę;

Jestem emerytem(ką)/rencistą(ką);

Mam poniżej 26 lat, jestem uczniem / studentem studiów I, II stopnia lub jednolitych studiów magisterskich;

Nie jestem objęty(a) obowiązkowym ubezpieczeniem społecznymi z żadnego z wyżej wymienionych tytułów.

Nr legitymacji

2. Wniosek o dobrowolne ubezpiecznie społeczne*

Wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie społeczne (emerytalne i rentowe) z tytułu zawartej z Wronieckim Stowarzyszeniem Kultury

Nie wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie społeczne (emerytalne i rentowe) z tytułu zawartej z Wronieckim Stowarzyszeniem Kultury

3. Wniosek o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe*

Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, z tytułu zawartej ze mną umowy zlecenia.

Nie wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, z tytułu zawartej ze mną umowy zlecenia.

4. Oświadczenie o prawie do renty/emerytury*

Oświadczam, że nie mam ustalonego prawa do renty/emerytury.

Oświadczam, że mam ustalone prawo do renty.

Oświadczam, że mam ustalone prawo do emerytury.

5. Oświadczenie o zatrudnieniu

Oświadczam, jako Zleceniobiorca tej umowy, że:

NIE JESTEM równocześnie zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej.

JESTEM równocześnie zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej (bez względu na wymiar czasu pracy osobę pracodawcy) w

Wynagrodzenie ze stosunku pracy wynosi brutto:

co najmniej minimalne wynagrodzenie

mniej niż minimalne wynagrodzenie

Inne umowy zlecenie

Nie jestem zatrudniony/a na podstawie innej umowy zlecenia.

Jestem zatrudniony/a na podstawie innej umowy zlecenia z wynagrodzeniem PONIŻEJ minimalnego wynagrodzenia za pracę,

Jestem zatrudniony/a na podstawie innej umowy zlecenia z wynagrodzeniem POWYŻEJ minimalnego wynagrodzenia za pracę,

6. Oświadczenie o orzeczeniu o niepełnosprawności

NIE POSIADAM orzeczenia o niepełnosprawności

POSIADAM orzeczenia o niepełnosprawności

Akceptuję przesyłanie informacji podatkowej PIT-11 drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail.

Będę potrzebować umowy o dzieło (prosimy o wypełnienie oświadczeń)

Oświadczam, że

Wykonane przeze mnie dzieło JEST przedmiotem prawa autorskiego w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2509 ze zm.).

Wykonane przeze mnie dzieło NIE JEST przedmiotem prawa autorskiego w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2509 ze zm.).

WNOSZĘ o zastosowanie 50% kosztów uzyskania przychodu.

NIE WNOSZĘ o zastosowanie 50% kosztów uzyskania przychodu.

ROZPORZĄDZAM prawami autoskimi

NIE ROZPORZĄDZAM prawami autoskimi

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i jestem świadomy odpowiedzialności za złożenie fałszywego oświadczenia.

Dane osobowe podane w formularzu będą przetwarzane przez Wroniecki Ośrodek Kultury
w celu przygotowania i zawarcia umowy. Szczegółowe informacje znajdują się poniżej.

Dziękujemy za przesłanie danych. W razie niejasności będziemy się z Państwem kontaktować telefonicznie ;)

Klauzula informacyjna RODO – zawarcie umowy

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wroniecki Ośrodek Kultury, ul. Poznańska 59, 64-510 Wronki
Kontakt z administratorem możliwy jest pod adresem e-mail: osrodek@wokwronki.pl lub numerem telefonu: +48 517 306 602
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przygotowania, zawarcia i realizacji umowy – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO.
Odbiorcami danych mogą być podmioty wspierające administratora w obsłudze IT i usługach księgowych lub prawnych.
Dane będą przechowywane przez okres obowiązywania umowy oraz przez czas niezbędny do wygaśnięcia roszczeń związanych z jej wykonaniem i wymagany przepisami prawa (np. podatkowymi).
Przysługuje Pani/Panu prawo do:
- dostępu do danych,
- ich sprostowania,
- usunięcia lub ograniczenia przetwarzania (w zakresie przewidzianym prawem),
- przenoszenia danych,
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie narusza przepisy RODO.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy – ich brak uniemożliwi jej podpisanie.

Formularz do umowy Wroniecki Ośrodek Kultury